本記事では「ヒヤリハット」について解説します。
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ヒヤリハットとは
ヒヤリハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、
直結してもおかしくない一歩手前の事例の認知をいいます。
思わぬ事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりする、
ということからつけられた名前です。
また、「ヒヤリハット」と「事故（インシデント・アクシデント）」の
関係には「ハインリッヒの法則」というものがあります。
ハインリッヒの法則とは
ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが論文（1929年）にて提唱
「1つの重大事故」の背後には「29の軽微な事故」があり、
その背景には「300の異常」が存在するというもの。
「ハインリッヒの災害トライアングル定理」または「傷害四角錐」とも呼ばれる。
ヒヤリハット報告書を活かし事故を防ぐには
「ハインリッヒの法則」で分かるように、
事故の背景にはヒヤリハットが存在するものです。
しっかりとヒヤリハットの段階で対策をすることが大切になります。
そのための手順を以下に３つの段階でまとめます。
１．ヒヤリハットの発生を認識する
２．ヒヤリハット報告書を作る（対策）
３．ヒヤリハット報告書を見返す（復習・更新）
１．ヒヤリハットの発生を認識する
ヒヤリハットは、結果的に事故に至っていないので見過ごされたり、
ミスを叱責されることを恐れて報告を隠しがちです。
そのためまずは以下の２点が大切です。
・意識してヒヤリハットを認識する、気付く
・報告しやすい環境を作る
ヒヤリハット報告書は、事故を未然に防ぐ対策を考案するということ。
叱責する理由はなく、むしろ称賛に値するものと、部署全体が認識する必要があります。
２．ヒヤリハット報告書を作る（対策作り）
ヒヤリハット報告書の意義は、「事故を防ぐための対策作り」です。
そのことを忘れずに、対策マニュアルを作るイメージが良いでしょう。
報告書作成のポイントをいくつか挙げます⇩
・当事者、対象者情報
・「背景」「事象」「その後の経過」の事実（５W１H）
・具体的対策（こういう時はこうする！など）
悪い例としては下記の様な内容です。
・ヒヤリハットの概要部分に推測が含まれる
・言い訳
・ただただ自分が悪いと非を認める（反省）だけ
・対策がない、または曖昧
また、作成には当事者のみで完成させるのではなく、
部署全体で検討し、共通の対策マニュアルとして完成させることが大切でしょう。
３．ヒヤリハット報告書を見返す（復習・更新）
１度報告書（対策）を作成したらOKではありません。
しっかり実践できているかが大切です。
作成した対策を実践できているかどうか確認しましょう。
そのためにも過去の報告書は定期的に見返すべきでしょう。
人間だれしも忘れる生き物です。
どのように見返していたか、私の経験談です⇩
私は病院勤務時代のチームリーダーだった頃、
各チームでチーム会議を定期的に行う決まりだったのですが、
そこで、過去のヒヤリハット報告書をチームで振り返り、
対策が適切か再検討することをしていました。
時が経てば、色々な環境が変わります。
過去の対策では上手くいかないこともあります。
事故を防ぐためには「振り返り→再検討→更新」が大切です。
終わりに
本記事が少しでも事故を防ぐために活かされれば幸いです。
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